Хондропротекторы

15 августа 2014

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХОНДРОПРОТЕКТОРАХ

(ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ)

Донецк-2011

Донецкий Национальный Медицинский Университет им.М.Горького

Хондропротекторы (ХП) – препараты,положительно влияющие на структуру хрящевой ткани,содержащие естественные компоненты суставного хряща и повышающие резистентность хондроцитов к воздействию воспалительных цитокинов.Безопасность их длительного приема сопоставима с плацебо.

Основными ХП являются естественные метаболиты хрящевой ткани:глюкозамин и хондроитин сульфат.

Глюкозамин (ГА) – является аминомоносахаридом,в организме он используется хондроцитами как исходный материал для синтеза протеогликанов,гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты.

Хондроитин сульфат (ХС) прелставляет собой гликозаминогликан-полисахаридную цепь,построенную из дисахаридов,образованных пуроновыми кислотами (глюкуроновой,галактуроновой и идуроновой), ацетилгексозаминами и нейтральными сахаридами.Такие полисахаридные цепи не способны к их самостоятельному существованию в тканях и соединяются ковалентной связью с белками,образуя протеогликаны.ХС является основным компонентом большинства тканей и присутствует в основном экстрацеллюлярном матриксе.Наиболее богаты ими соединтельная ткань,хрящ,кожа,стенки сосудов,костная ткань,связки и сухожилия.Крупная полиамионная молекула ХС \является важной частью структуры хряща и определяет его физико-химические свойства, а также служит основой для синтеза гиалуроновой кислоты.

Длительное время при лечении ОА и др.болезней суставов существовало мнение, что ХП , как и НПВС, при этой патологии оказывают лишь симптоматическое действие,однако, исследования последних лет, проведенные с учетом современных требований доказательной медицины, показали,что ХП способны изменить течение процесса.

За последние 20 лет проведено более 20 контролируемых исследований эффективности ХП при ОА.

В результате доказано, что ХС и ГА оказывают стабилизирующее влияние на ширину суставной щели и метаболические процессы в субхондральной кости и хряще, предотвращают нарастание числа эрозий, т.е.ХП оказывают защитное действие в отношение суставного хряща и способны оказать благоприятное модифицирующее влияние на течение ОА и других болезней суставов.

В 1992г.на B.Mazieresс соавторами было проведено двойное слепое плацебоконтролируемое исследование в которое вошли 120 пациентов с ОА коленных суставов,принимавших ХС по 1г в сутки.По интермиттирующей схеме (3 мес.приема,2 мес наблюдления) основным критерием эффективности была потребность больных в ПНВС.По завершение 3-х месячной терапии пациенты,принимавшие ХП испытывали значительно меньшую потребность в НПВС, причем эта тенденция сохранялась в течение последующих наблюдений.Помимо этого отмечено достоверное снижение интенсивности боли в коленных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ),уменьшение функционального индекса Лекена и улучшения оценки общего состояния здоровья\ пациентами.Переносимость препаратов была хорошая, все больные закончили исследование.

В 1992г.симптом-модифицирующее свойство ХП были подтверждены в другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании L.Bucsiи G.Poor,в котором проводилось сравнение эффективности ХС в дозе 800 мг в сутки (40 больных) с плацебо (40 больных) в течение 6 месяцев.В исследование вошли пациенты с 1-111 рентгенологическими стадиями гонартроза по Келлгрену.Клинические симптомы оценивались через 1,3,6 месяцев терапии.У больных,получавших ХС ,отмечено достоверное улучшение по индексу Лекена, выраженности боли по ВАШ и времени прохождения 20 метров.Потребность в приеме парацетамола была ниже в группе больных,принимавших ХС,но различия не были достоверными.

P.Bourgeoisс соавторами провели многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование,в которое вошли 127 больных с гонартрозом 1-111 стадии тпо Келлгрену.40 больных принимали ХС в дозе 1200 мг/сутки в виде геля peros, 43 больных – аналогичную дозу ХС в капсулах (400 мг 3 раза в сутки), 44 больных получали плацебо. Длительность терапии составила 3 месяца. В обеих группах больных,принимавших ХЪС отмечалась значитель ное снижение интенсивности боли по сравнению с группой плацебо.Переносимость препаратов была хорошая и все больные закончили исследование.Авторы заключили,что ХС уменьшает клинические симптомы ОА и улучшает функциональную способность суставов.Эффективность ХС,принимаемого в дозе 1200 мг/сутки однократно не отличается от эффективности 3-х кратного приема в сутки ХС.

Способность ХС влиять на симптомы ОА была доказана в исследовании P.Morreale с соавторами, которые оценили эффективность ХС у 146 пациентов с гонартрозом.74 больных получали ХС по 400 мг 3 раза в сутки в течение 3-х месяцев с последующим 3-х месячным наблюдением. 72 больных принимали диклофенак 150 мг в сутки,на фоне которого отмечалась уменьшение боли в колшенных суставах к 10 дню терапии и возобновление ее через очень короткий промежуток времени после прерывания лечения.В группе ХС симптоматический эффект отмечался через 1 месяц от начала терапии и сохранялся в течение 3-х месяцев после ее окончания.Индекс Леккена через 3 месяца лечения снизилась на т78% от исходного, по окончании 3-х месяцев наблюдения он оставался на 64,4% ниже первоначального значения.В группе диклофенака снижение индекса составляло 62,6%, через 3 месяца после прекращения приема диклофенака – только 29,7%.Таким образом, в этом исследовании авторы показали не только более высокую эффективность ХС.Но и выраженный эффект последствия препаратов по сравнению с традиционной терапией НПВС.

Способность ХС контролировать течение ОА продемонстрировано в ходе годичного рандомизированного плацебоконтролируемого исследования,которое включало 42 больных обоих полов в возрасте 35-78 лет симптоматическим ОА коленных суставов.Для оценки ширины суставной щели коленного сустава использовался компьютеризированный анализ.Группа ХС принимала препарат в дозе 800 мг/сутки.Помимо клинической оценки ОА (выраженность болей и функциональная недостаточность), проводилась оценка ширины суставной щели в медиальном отделе тибиофеморальногго сустава,а также уровень биохимических маркеров костного и хрящевого метаболизма.Исследование подтвердило, что ХС вызывает достоверное уменьшение болевого синдрома и функциональной недостаточности.Через год изменения ширины суставной щели в группе ХС не наблюдалось,в то время как в группе плацебо отмечалось существенное ее сужение.Отмечалось стабилизация костного и хрящевого обмена на фоне приема ХС. И хотя исследование было пилотным и включало небогльшое число больных авторам удалось показать, что ХС способен не только влиять на симптомы ОА, но и оказывать структурно модифицирующее действие ,то есть стабилизировать ширину суставной щели в тибиофеморальном суставе.В другом РКИ после 1 года лечения 100 пациентов с остеоартрозом коленных суставов в виде 2-х месячных курсов приема хондроитина сульфата 800 мг/сутки отмечена снижение индекса Лекена на 36% против 23% в группе плацебо.Подобное же соотношение полшучено и по другим вторичным показателям.В группе хондроитина сульфата не отмечено рентгенологических признаков сужения суставной щели,в то время как в группе плацебо сужение было значительным.Таким образом,получены доказательства того, что хондроитин сульфат уменьшает боль и улучшает функцию коленного сустава.Замедление рентгенологического прогрессирования сужения суставной щели при использовании хондроитина сульфата расценено как дополнительное доказательство в пользу его структурномодифицирующих свойств.

Важные результаты получены в процессе 6-месячного открытого рандомизированного многоцентрового (9центров) исследования эффективности и бдезопасности ХС в России, в которое были включены 550 пациентов с ОА коленного или тазобедренного суставов 1-111 стадии. Основную группу составили 192 пациента, контрольную группу 363 пациента.Препарат назначали в дозе 1,5/сутки в течение первых 3-х недель,затем 1 г/сутки.На фоне лечения отмечено достоверное положительная динамика индекса Лекена(в 2 раза при гонартрозе, в 2,5 раза при коксоартрозе)В целом клиническое улучшение отмечено у 90,2%.После завершения исследования лечебный эффект сохранялся в течение 4,1 месяца при коксоартрозе и 4,6 месяцев при гонартрозе.Интенсивные иданные были получены при анализе динамики ОА за год после окончания лечения ХС, свидетельствующие о том, что терапия ХС в течение даже относительно короткого периода времени способствовала в дальнейшем снижению частоты обострений заболевания,а следовательно, госпитализации и обращений больных в поликлиники,что безусловно имеет важное значение с точки зрения улучшения качества жизни больных ОА.

Метаанализ 7 исследований,включающих 372 пациента с ОА коленных суставов,леченных ХС в дозе 800-1600 мг/сутки в течение 6 месяцев и более, показал достоверное уменьшение боли и функционального индекса Лекена по сравнению с плацебо.

В другом метаанализе 15 рандомизированных контролируемых исследований за период 1966-1999гг (404 больных ОА с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов) свидетельствуют об эффективности препарата по сравнению с плацебо по влиянию на болевой синдром, функциональный индекс Лекена, уменьшению дозы принимаемых НПВС и анальгетиков.Кроме того, отмечено хорошая переносимость хондроитина сульфата, а также исследовалось применение ХС и ГА при остеоартрозе коленных суставов получен обобщенный эффект : для глюкозамина- 044(95%ДИ,0,24-0,64), для хондроитина сульфата –0,78(95%ДИ,0,60-0,95).

В 1998г опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого проспективного исследования хондроитина сульфата у больных ОА суставов кистей.В исследование вошли 119 больных,34 больных принимали ХС 1200 мг/сутки,85 больных – плацебо.Длительность терапии составила 3 года, в течение которых ежегодно проводилась рентгенография кистей.В группе ХС за 3х летний период выявлено достоверное уменьшение числа новых эрозий в суставах кистей.Эти данные были подтверждены исследованиямиG.Rovettaс соавторами на основании лечения 24 больных ХС в дозе 800 мг/сутки в течение 2-х лет.

Дальнейшие исследования ХС были направлены на изучение структурно-модифицирующих свойств препарата при ОА коленных суставов.Исследования, проведенное В.А.Michel с соавторами, было первым,в котором использовалась структурная конечная точка( динамика изменения ширины суставной щели), в качестве главного критерия оценки действия ХС.Было показано,что терапия ХС в дозе 800 мг/сутки в течение 2-х лет оказывала статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом.В 2006 году на сессии EULARA.Kahanс соавторами доложили результаты исследования STOPP, согласующиеся с результатами предыдущей работы.На основании анализа результатов лечения ХС в течение 2-х лет 622 больных гонартрозом было показано замедление прогрессирования заболевания у пациентов леченых ХС.

Таким образом, и ГА, и ХС дали хорошие результаты не только в плане снижения болевого синдрома, но и восстановления суставного хряща и синовиальной жидкости.

Все эти данные указывают на потенциальное «хондро-модифицирующее» действие

ХП при ОА, связанное с подавлением катабюолических и активацией анаболических (синтез протеогликана и гиалуроновой кислоты) процессов в хряще.Все это вместе создало теоретические предпосылки для применения ХП при лечении ОА, особенно на ранних стадиях болезни, когда перечисленные выше механизмы имеют особенно существенное значение и могут поддаваться воздействию лекарственной терапии.

И в 2003 г. в рекомендации ВОЗ по лечению артритов впервые были включены «структурно-модифицирующие препараты (соли глюкозамина и хондроитин сульфат)».

Но, революционные изменения в лечении артритов ми артрозом были зарегистрированы, когда глюкозамин и хондроитин объединили в один комплекс.Клинические исследования по сочетанному применению ХС и ГА, проведенных в конце 1990гг, invitro и invivo, показали синергическое действие в отношении стимуляции синтеза матрикса и ингибиции катаболических процессов в хряще.

Комплексное применение хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида на экспериментальной модели увеличивало продукцию глюкозаминогликанов хондроцитами до 96,6% по сравнению с 32% при монотерапии.

Совместное применение ГА и ХС обеспечило более быстрое насыщение организма хондропротекторами и более выраженный клинический эффект по сравнению с действием одного компонента. Такой комбинированный эффект значительно улучшил статистику излечения и позволили снизить дозировку каждого препарата. Длительные клинические исследования, проведенные во многих странах ( во Франции с 1969г., в Швейцарии с 1982 г,;в Италии с 1990г.) подтвердили высокую эффективность комплексного препарата и его полную безопасность для здоровья ( DanielOClegg,2006; Herrero-Beaumont,2006 ;RoyAltman 2006).

До этого времени лечение ОА ограничивалось применением обезболивающих и противоспалительных препаратов. Использование лекарственных средств других групп оставалось ограниченным из-за отсутствия убедительных доказательств их эффективности. Расширение и углубление представлений о природе заболевания и тонких механизмах его развития, а также накопление большого количества доказательств структурно-модифицирующего действия препаратов хондромодулирующих и их высокой безопасности,-привело к пересмотру точки приложения и оценки патогенетической значимости медленнодействующих препаратов – ХП.

Сложилась предпосылки для нового направления в лечение ОА,основанного на применении препаратов естественных компонентов хрящевого межклеточного вещества- гиалуроновой кислоты,глшюкозамина и хондроитинсульфата.Предполагается,что эти препараты могут оказывать не только симптоматическое действие (уменьшение боли,улучшение функции сустава), но и при длительном приеме замедлять прогрессирование ОА.

Всесторонне рассмотрев,проанализировав и обсудив результаты многочисленных исследований клинической эффективности ГА и ХС, комитет EULAPв Европе и комитет Американского колледжа ревматологов OARSI разработали в 2006 году рекомендации по ведению больных с ОА, основанные на мнении экспертов-ведущих ученых в области артрологии.Эти рекомендации охватывают практически все методы лечения суставов (с учетом локализации ОА).В России такие рекомендации созданы в 2007г под эгидой Ассоциации ревматологов России.

В Украине вопросы хондпротективной терапии обсуждались на саттелитном симпозиуме «Современные хондропротекторы: от клинической фармакологии к практической медицине», которые состоялись 26 октября 2007 года в рамках 2-х дневного Пленума Правления Ассоциации ревматологов Украины в г.Киеве.

Исходя из этих рекомендаций современная терапия ОА преследует следующие цели:

  • 1.Уменьшить или устранить боль
  • 2.Уменьшить или устранить признаки местной воспалительной активности;
  • 3.Предупредить обострение болезни и поражение новых суставов;
  • 4.Замедлить прогрессирование болезни и предотвратить инвалидность;
  • 5.Способствовать восстановлению пораженных суставов и позхвоночника.

Препараты,применяющиеся в терапии остеоартроза, делятся на две основные группы: симптомомодулирующие и структурно-модифицирующие. К первым относятся нестероидные противовоспалительные препараты,анальгетики,миорелаксанты,кортикостероиды,а также препараты,улучшающие микроциркуляцию (АТФ,никотиновая кислота,никошпан,троксевазин,гепарин).Что же касается структурно-модифицирующих (хондропротективных,хондромодулирующих) средств, то они способны контролировать течение заболевания,стабилизировать или даже приводить к обратному развитию имеющиеся в тканях сустава изменения путем коррекции нарушенного метаболизма гиалинового хряща.Именно поэтому ХП рекомендованы в качестве базисных средств терапии.

На первом этапе лечения ОА (2-4 недели), особенно при наличии болевого синдрома ХП рекомендовано сочетать с НПВС.В дальнейшем доза НПВС может быть снижена за счет нарастающего эффекта ХП или НПВС могут быть отменены, что повышает безопасность лечения.Продолжительность приема ХП учитывая особенность их действия должна составлять не менее 12 недель.Наилучший результаты дает длительная терапия от 1-3 лет терапия ХП,При этом возможна прерывистая схема лечения.

Хондропротекторы , таким образом, назначают длительно – для замещения дефицита межклеточного вещества (матрикса)хряща, для реконструкции тканевых дефектов хряща.В соответствии с рекомендациями по современной артрологии, основные показания такой терапии – остеоартроз и остеохондроз.Но(!) ХП могут с успехом назначаться при периартритах,спондилезе,хондромаляции,парадонтопатии,деформировании суставов,при переломах-для ускорения образования костной мозоли и предупреждения развития посттравматического остеоартроза и в период восстановления после операции на опорно-двигательном аппарате,при избыточном весе и физических нагрузках,при спортивных и профессиональных перегрузках суставов,для лечения ревматических заболеваний (ревматоидный артрит).

Согласно современным воззрениям хондромодулятор должен отвечать следующим требованиям:

  • Стимулировать синтез гликозаминогликанов (ГАГ) и коллагена;
  • Нормализовать обмен кальция в костной ткани
  • Нормализовать обмен кальция в костной ткани и состав внутрисуставной жидкости;
  • Обладать эффектами,которые ассоциируются с эффектами классическими НПВС, - анальгезирующим и противоспалительным;
  • Иметь высокую биодоступность и продолжительность действия при минимальном количестве побочных эффектов;
  • Всем этим условиям соответствует глюкозамин и хондроитин сульфат.
  • Глюкозамин является неотъемлемой частью соединительной ткани и всех клеточных мембран, составной частью слизи желудочно-кишечного тракта легких и почек,а также синовиальной и спинномозговой жидкостей.
  • Глюкозамин в отличие от других углеводов используется организмом не для получения энергии, а для формирования и сохранения структурной целостности соединительной ткани(хрящей,связок\.сухожилий,клапанов сердца,синовиальной жидкости,ногтей,волос,кожи,костей,тканей глаза).Уменьшение уровня глюкозамина в тканях приводит к нарушению нормальной работы клеток или к их ранней гибели,нарушению нормального функционирования соединительной ткани (организм производит хрящ только тогда, когда глюкозамина имеется в достатке).
  • Глюкозамин – необходимый строительный материал для хряща и обладает следующим механизмом действия:
  • Стимулирует синтез матрикса суставного хряща и влияет на его деградацию;
  • Потенцирует противоспалительную активность НПВС и снижает их токсичность;
  • Индуцирует образование лимфокинов,кейлонов и других факторов ,стимулирующих репаративные процессы в соединительной ткани;
  • Активирует адгезию хондроцитов к фибронектину и повышает их синтетическую активность,увеличивает синтез гиалуроновой кислоты синовиоцитами;
  • Препятствует образованию супероксидных радикалов,ингибирует активность лизосомальных ферментов, синтез NO,снижает уровень ИЛ-1;
  • Обеспечивает неспецифическую защиту от химического повреждения хряща;
  • Оказывает умеренное противоспалительное действие;
  • Подавляет активность ферментов,разрушающих хрящ и ингибирует хондролизис;
  • Сочетание с витамином С стимулирует образование коллагена.

В результате глюкозамин характеризуется :

  • Хондропротекторным;
  • Антиэкссудативным;
  • Анальгетическим;
  • Антигипоксическим;
  • Кардиопротекторным;
  • Гепатозащитным;
  • Антипрротеолитическим;
  • Дезинтоксикационным;
  • Антикатаболическим;
  • Анаболическим эффектом

При систематическом применении глюкозамин замедляет прогрессирование дегенеративных процессов в суставах,позвоночнике и околопозвоночных мягких тканей,снижает боль,увеличивает угол сгибания сустава,скорость ходьбы,восстанавливает суставные функции.

Хондроитин сульфат является главным компонентов экстрацеллюлярного матрикса многих тканей, включая хрящ,кость,кожу,стенки артериальных сосудов,связки и сухожилия.

Хондроитин сульфат – это питание и защита хрящей.Он обладает способностью:

  • Активизировать механизмы репарации хрящевой ткани: стимулирует образование гиалурона,синтез протеогликанов и коллагенов 2 типа;
  • Способствовать повышению продукции синовиальной жидкости и поддерживать ее вязкость;
  • Улучшать синовиальную и субхондральную микроциркуляцию (антитромбический эффект);
  • Способствовать увеличению содержанию роибонуклеиновой кислоты в хондроцитах;
  • Способствовать отложению кальция в костях (участие в процессе минерализации);
  • Ингибировать активность лейкоцитарной эластазы;
  • Подавлять синтез простагландинов,коллагены и активность агреканазы,блокировать активность протеолитических ферментов,нивелировать угнетение синтеза гиалуроновой кислоты;
  • Оказывать противоспалительную активность и анальгезирующий эффект;
  • Способствовать мобилизации фибрина,липидов и депозитов холестерина в синовии и субхондральных кровеносных сосудов.

Хондроитин сульфат – уникальный компонент,десятилетиями доказавший свою целебную эффективность по активной регенерации хряща.Его основная особенность – сохранить воду в хряще в виде водных подушек,что создает хорошую амортизацию и поглощает удары при ходьбе.

Хондроитин сульфат уменьшает отечность,скованность,боли в суставах и позвоночнике, увеличивает их гибкость и подвижность,озджоравливает весь организм,улучшает работу сердечно-сосудистой системы и заживляет раны.

Одновременное использование глюкозамина и хондроитина сульфата по стимулированию образования нового хряща и защите существующей хрящевой ткани является синергичным (взаимоусиливающим)!

Глюкозамин быстрее, чем хондроитин сульфат встраивается в околосуставные ткани, обладает более выраженным стабилизирующим действием на протеогликаны хряща и в большей степени противодействует повреждающему влиянию НПВС на хрящ, в то время как хондроитин сульфат оказывает более выраженное противовоспалительный эффект и обладает более продолжительным последействием. Оба препарата ингибируют ферменты, разрушающие хрящ, уменьшают боль в суставе, уменьшают явления синовиита,усиливают анаболические процессы в хрящевой ткани.Глюкозамин увеличивает синтез гиалуроновой кислоты,а хондроитин сульфат накапливаясь в синовиальной жидкости,играет роль смазки суставных поверхностей.

Таким образом, каждое из этих веществ оказывает положительный эффект на состояние хрящевой ткани,обладает противовоспалительным и обезболивающим действием.Они останавливают (или замедляют) структурные изменения хряща при длительном приеме.Как хондроитин, так и глюкозамин включаются в структуру хрящевой ткани, угнетают ее деструкцию и стимулируют синтез.Однако,совместное применение глюкозамина и хондроитина сульфата обеспечивает более выраженный клинический эффект по сравнению с действием одного из них.

Действие глюкозамина (1500 мг/сут и более)наступает на 2-3 неделе,хондроитин сульфат (1000-1500 мг/ сутки) на 4-6 неделе.И, в отличие от НПВС, эффект держится длительно после прекращения лечения.То есть, комплексно хондропротектор ГА+ХС характеризуется медленным развитием симптомомодифицирующего действия, выраженным последствием,когда после прекращения лечения эффект сохраняется еще в течение 4-8-12 недель. Самое главное, обладает потенциальным структурно-модифицирующим действием.

По данным фармакокинетических исследований биодоступность глюкозамина гидрохлорида составляет примерно 12%.Треть этого количества не выводится из организма, а встраивается в структурные элементы органов и тканей, при этом наибольшее содержание глюкозамина отмечается в печени, а наименьшее – в синовиальной жидкости и хряще (2%).Однако этого количества оказывается достаточно для стабилизации хрящевой ткани и предотвращения дальнейшего разрушения суставного хряща.

Глюкозамин попадает в синовиальную жидкость и кровеносные сосуды субхондральной кости,оттуда он проникает в хрящевые ткани, где поглощается хондроцитами, и таким образом начинается синтез новых гликозамингликанов и коллагена.

В зависимости от количества введенного глюкозамина происходит большее или меньшее синтезирование дополнительной хрящевой ткани.

При анализе фармакокинетики хондроитинсульфата наблюдается широкое варьирование показателей абсорбции в ЖКТ, что связано с различными источниками получения хондроитин сульфата и его различной молекулярной массой, которая согласно исследованиям A.Contea, N.Volpi, L.Palmierietal., не должна превышать 14000.Также следует отметить,что хондроитин сульфат имеет меньшую чем глюкозамин биодоступность и меньший период полувыведения, что свидетельствует о меньшем включении его в структуру органов и тканей.После перорального приема ХС абсорбируется в ЖКТ и накапливается в синовиальной жидкости и при невысокой кгонцентрации подавляет синтез антител к коллагену 2 типа и уменьшает признаки воспаления в суставах, а в высоких доза (1000мг/кг) подавляет деструкцию хряща.

В зависимости от количества доставленного к месту болезни хондроитин сульфата происходит большая или меньшая реконструкция суставных структур.

Таким образом,из современных комплексных препаратов – хондропротекторов (3 поколение) наиболее эффективным является тот, который обеспечивает поступление в пораженный сустав наибольшего количества ГА и ХС.